¿SON LOS LÍMITES DE COBERTURA Y LAS FRANQUICIAS SIEMPRE CLÁUSULAS DELIMITADORAS DEL RIESGO?

¿O DEBEMOS ENTENDER QUE SON CLÁUSULAS LIMITATIVAS SUJETAS AL ART. 3 LCS CUANDO FIGURAN CAMUFLADAS EN LAS CONDICIONES GENERALES?

Siempre, no.

Si no figuran en las condiciones particulares de la póliza, sino que constan en los condicionados generales que, no sólo no tienen firma del tomador/asegurado, sino que no se le entregaron al contratar la póliza, entonces estamos ante un caso similar al de los baremos por tipo de lesión o patología en las pólizas de accidentes.

El Tribunal Supremo tiene establecido que esos baremos que limitan la indemnización en función del tipo de patología o lesión, que constan en las condiciones generales de las pólizas de accidentes, son cláusulas limitativas de los derechos del asegurado que deben someterse al régimen y requisitos del art. 3 LCS para su oponibilidad y validez. Es doctrina pacífica y consolidada.

En el caso de limitaciones de cobertura tales como importes máximos por intervención quirúrgica en una póliza de asistencia sanitaria en la modalidad de reembolso, así como franquicias para el caso de operaciones con técnica robótica, si constan sólo en las condiciones generales de la póliza que no se le entregan ni se les hace firmar al tomador/asegurado, jamás pueden ser consideradas como cláusulas de delimitación de cobertura.

JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 44 DE BARCELONA, magistrada Ilma Sra. Jessica Julian Ibàñez, en reciente Sentencia, opina que no son cláusulas limitativas sino delimitadoras, pese a que las condiciones generales no sólo están sin firmar, sino que el asegurado tuvo que pedirlas más de 10 años después de la contratación de la póliza porque nunca se le entregaron.

Cuando el asegurado lee las condiciones generales descubre que figura una franquicia para la operación con robot y también un límite de cobertura genérico por intervención quirúrgica de 2.500 euros, en la modalidad de reembolso. Sorpresa.

Es exactamente lo mismo que los baremos por tipo de patología/lesión que figuran en los condicionados generales de las pólizas de accidentes.

Si contrato una póliza de asistencia sanitaria en la modalidad de reembolso y en las condiciones particulares nada se dice de límites de cobertura o franquicias, las condiciones generales no pueden contener sorpresas como un límite de cobertura por intervención quirúrgica o una franquicia, salvo que consten aceptadas con una firma. Esto es “colar” como pretendida cláusula delimitadora lo que en realidad es una limitación de cobertura en toda regla.

Con todos los respetos, creo que en materia aseguradora existe una falta de preparación preocupante. Y si a esto le añadimos que la Audiencia Provincial de Barcelona es quizás la menos dispuesta a proteger los derechos de los asegurados frente a aseguradoras, el panorama es desolador.