Motivos de rechazo más comunes

¿Te han rechazado el pago del seguro de vida o invalidez?

Los rechazos de siniestros en los ramos de vida/invalidez, sean o no válidas las causas alegadas por las aseguradoras, suponen un negocio redondo. Decir que no se cubre un siniestro de vida/invalidez, por peregrina que sea la causa, es un gran negocio.

Resulta obvio que los rechazos infundados generan un porcentaje muy pequeño de reclamaciones en tribunales. Entre los que simplemente se lo creen y desisten, los que desesperan sin saber dónde pedir ayuda, los departamentos de atención al cliente (que en estos ramos son una repetición de los tramitadores), las ocus y la DGS, no nos engañemos, llegan muy pocos a tribunales. Y estos pocos, se pagan sin problemas, porque la lectura de una gran aseguradora es que el 90% de estos rechazos infundados, funcionan porque no se pagan.

Y si en estos ramos la estrategia funciona, no digamos ya esos otros ramos en los que el valor de los siniestros no da para financiar un pleito (hogar, decesos, etc.). No llegarán a tribunales porque la cuantía defraudada por las aseguradoras hace el procedimiento judicial antieconómico.

Y luego están las trampas contractuales, que son muchas. Vamos con algunas de ellas en el ramo vida/invalidez, en el que los importes a reclamar sí suelen hacer viable la reclamación en los juzgados.

PREEXISTENCIA DE ENFERMEDADES NO DECLARADAS EN EL CUESTIONARIO DE SALUD. Nociones básicas.

A.- EL DEBER DE INFORMAR.- No es verdad que el asegurado deba proporcionar a la aseguradora toda la información sobre su estado de salud y antecedentes antes de la contratación de la póliza. Si una carta de rechazo dice esto nos están engañando. El tomador/asegurado, tiene la obligación de contestar a las preguntas que, sobre salud y antecedentes, le formule la aseguradora, que es algo muy distinto.

Lo que no se pregunte no tiene por qué tener una contestación, ni información alguna por parte del asegurado. Lo que no se pregunte, no tiene trascendencia para la aseguradora. Por tanto, sólo existe la obligación de responder verazmente a las preguntas del cuestionario.

B.- FORMATO DEL CUESTIONARIO DE SALUD (PREGUNTAS).- Las preguntas deben ser claras y concretas. La aseguradora puede preguntar con la extensión (en número de preguntas) que estime oportuno. Y aquí surge una de las primeras “trampitas” y maldades contractuales: la formulación de preguntas genéricas o las que concentran en una sola pregunta un número ingente de posibles antecedentes médicos.

¿Por qué lo hacen así las aseguradoras? Sencillo: es más fácil rechazar un siniestro si existe una pregunta genérica porque se podrá interpretar cualquier olvido u omisión como infracción del deber de respuesta. Si la pregunta se refiere única y exclusivamente a una patología (ej. cáncer), la respuesta no admite versiones; o se dice la verdad o se miente. Pero si la pregunta es genérica y referida a muchas patologías a la vez, es mucho más fácil que el asegurado responda que no, porque no recuerde o no le dé importancia a una preexistencia, y luego cuando se declare el siniestro y la aseguradora pida información, se detecte alguna que sirva para denegar el siniestro bajo la excusa de haber omitido información que a la aseguradora le parece relevante.

El cuestionario no puede convertirse en una auto-evaluación médica del asegurado, porque ello es contrario a lo que establece la Ley. No es el tomador/asegurado el que debe informar de lo que a él mismo le parezca relevante. Es la aseguradora la que tiene la obligación de preguntar de forma que no quepa duda sobre la respuesta. En definitiva, es la aseguradora la que debe ejercer correctamente su derecho a evaluar el riesgo. Y si la pregunta es genérica (¿ha padecido alguna enfermedad?), se está trasladando al tomador/asegurado la carga de valorar sus antecedentes e informar, cuando la Ley no impone este deber, que se limita a contestar preguntas concretas.

Desgraciadamente, el Tribunal Supremo todavía no ha fijado una doctrina clara y contundente sobre este punto, aunque varias Audiencias Provinciales sí lo han hecho. La pregunta genérica y la que incluye muchas posibles patologías mezcladas, debería entenderse como pregunta no válida por trasladar al tomador/asegurado la evaluación del riesgo.

C.- LA FORMA EN QUE SE CUMPLIMENTA EL CUESTIONARIO DE SALUD.- Punto negro en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, que admite como válido el cuestionario que nos hacen con preguntas orales (sin garantía alguna de que se nos haya leído la pregunta completa) y respuestas impresas marcadas en la pantalla del ordenador del empleado de banca, siempre que figure algún dato personal que nos identifique (peso, estatura) y firmemos al final. Es la forma habitual en que se cumplimentan los cuestionarios de salud cuando contratamos un seguro en una entidad bancaria.

Son innumerables los casos en los que el asegurado afirma que no se le leyeron con claridad las preguntas o no se las formularon en la forma en que vienen redactadas, porque no puede creerse las respuestas que figuran impresas. De hecho, todos sabemos que el empleado de banca que nos vende “su seguro”, hará todo lo posible por que la operación bancaria a la que acompaña el seguro (hipotecas + seguro de vida), no se frustre por culpa de una preexistencia que el propio empleado de banca te desanima a informar bajo la clásica excusa de que no tiene importancia: “todo el mundo ha tenido algo en su vida”.

Si queremos cumplir con el espíritu de la Ley del Contrato de Seguro y los principios de la Directiva 13/93/CEE, esta doctrina debería ser revisada. Los magistrados de la Sala Primera del Tribunal Supremo no pueden ser ajenos a la realidad de esta corruptela que les consta se produce en toda entidad bancaria que vende seguros. Las entidades bancarias (mediador que más seguros vende), tiene un interés obvio en que el resultado de las respuestas en los cuestionarios de salud no impida la efectividad de la operación bancaria que lleva adjunto el seguro. Debería ser suficiente con esto para cuestionar el resultado de las respuestas preimpresas a preguntas orales.

D.- RELACIÓN CAUSAL ENTRE LA PREEXISTENCIA Y EL SINIESTRO.- En este apartado en cambio, la doctrina del TS es quizás excesivamente favorable al tomador/asegurado, ya que exige que la omisión de la preexistencia tenga una relación causal con la dolencia que derive en la contingencia de fallecimiento o invalidez.

Se queda corto en proteger al asegurado ante las contrataciones bancarias con preguntas orales, y sin embargo en este apartado se le va la mano en favor de mismo. Si se pregunta sobre antecedentes de cáncer, el tomador miente y termina muriendo de un infarto, el siniestro debe cubrirse porque la preexistencia no tiene relación con la causa del fallecimiento.

No estoy de acuerdo en este punto, porque me parece igual de doloso a la hora de contratar una póliza, ocultar un antecedente relevante y expresamente preguntado que no tenga relación con la causa del fallecimiento, que otro que sí tenga esa relación causal. El vicio en el consentimiento es el mismo y la nulidad de la póliza, también.

Las aseguradoras se defienden minorando las indemnizaciones mediante la aplicación de una regla proporcional, que consiste en hacer un recálculo de la prima que hubiera debido pagar el asegurado en el caso de haber contestado la verdad y aplicar una reducción proporcional sobre la prestación. Es discutible que esta maniobra deba funcionar, ya que la realidad es que las aseguradoras, en cuanto ven algo mínimamente sospechoso y grave en el historial médico de una persona, optan por no emitir póliza. Son muy pocas las patologías que se aceptan con una sobreprima.

En cualquier caso, si en una contestación a demanda se nos adjunta un informe actuarial para que se aplique esta regla proporcional, se podría intentar presentar (Audiencia Previa) una solicitud de seguro denegada por la declaración de la preexistencia, para desmontar la procedencia de la aplicación de la regla proporcional.

E.- INEXISTENCIA (O EXTRAVÍO) DEL CUESTIONARIO DE SALUD.- El cuestionario de salud en muchas ocasiones no existe ya, porque la póliza se contrató con una entidad que ha sido objeto de varias absorciones. Las aseguradoras que fagocitan a otras, no quieren heredar el “papel” físico de las pólizas y prefieren comunicar a las carteras de asegurados que, a partir de una fecha, su nueva póliza es la que remiten como “renovación”, con su propio formato de cláusulas. En estos casos, la nueva póliza es una continuación de la anterior y no se exige un nuevo cuestionario de salud, por lo que el válido es el suscrito cuando se contrató la primera póliza. Y si no hay cuestionario, la Ley dice bien claro que no cabe el rechazo por preexistencias.

Además, las aseguradoras no suelen entregar al asegurado copia del cuestionario suscrito (pese a considerarse en todas las pólizas como parte de la documentación contractual), y son reacias a entregar una copia cuando rechazan un siniestro en base a una preexistencia y el asegurado quiere verificar el contenido del cuestionario para comprobar la existencia de la pregunta y la respuesta que motiva el rechazo.

La solución ante esta eventualidad es una Diligencia Preliminar judicial, en la que será el juez el que requiera a la aseguradora la exhibición del cuestionario. Por más que la LEC solo contemple el supuesto de exhibición de pólizas de RC, se admiten sin problemas las Diligencias Preliminares para seguros de ramo vida por obvios motivos (el beneficiario no tiene por qué tener la póliza contratada por el tomador).

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    CLÁUSULAS NULAS POR ILEGALES.

    Siendo este mecanismo (art 10 de la Ley del Contrato de Seguro) del cuestionario de salud, el dispuesto por la Ley para que la compañía evalúe el riesgo antes de emitir la póliza, la exclusión contenida en un condicionado general conforme no se cubren los siniestros derivados de dolencias preexistentes a la póliza, es nula por ilegal.

    Y no son pocas las aseguradoras que se amparan en una exclusión de esta naturaleza para rechazar siniestros, tengan o no cuestionarios de salud sobre los que sujetar la misma postura de rechazo. Ojo con esto porque se producen rechazos en base a esta clase de exclusiones de forma frecuente, bien porque las aseguradoras no conservan el cuestionario o porque la preexistencia no tiene relación causal con el siniestro. Es otra “maldad” contractual. Los tramitadores no suelen ser conscientes de que esta exclusión es nula, pero los encargados de la redacción de las pólizas sí lo saben y pese a ello las incorporan a las condiciones generales porque saben que en los casos en que no puedan hacer valer el cuestionario, siempre pueden denegar por esta exclusión, y también saben (porque tienen información estadística), que un porcentaje muy significativo de estos rechazos no llegará a tribunales. Hacer las cosas mal, en este mundo de los seguros, sale muy a cuenta.

    Otro supuesto de nulidad es la cláusula de exclusión del suicidio que no limite temporalmente sus efectos al primer año de vigencia de la póliza de vida. La Ley sólo permite excluir el suicidio durante el primer año, por lo que una exclusión genérica sin ese límite temporal es nula. El suicidio tras el primer año de vigencia del seguro, debe cubrirse.

    CLÁUSULAS NULAS POR LESIVAS.

    Un concepto jurídico poco desarrollado por la jurisprudencia del TS, es el de las cláusulas nulas por lesivas. La cláusula lesiva es nula y, por tanto, no es válida, aunque se cumpla con el requisito de la aceptación expresa del asegurado (art 3 LCS).

    El concepto de lo que debemos entender como cláusula lesiva es de construcción jurisprudencial y la Sala Primera del Tribunal Supremo tiene un escaso repertorio de sentencias sobre este asunto que no llega a la decena.

    Se nos dice que la cláusula lesiva es aquélla que de forma sorprendente (para el asegurado), vacíe de contenido la cobertura de facto, defraudando las naturales expectativas de quien contrata un seguro y lo que cabe esperar del mismo. Con ejemplos, se puede ver mucho más claro que con enunciados.

    Es lesiva en una póliza de transportes la exclusión de los daños que se produzcan en las operaciones de carga y descarga. Claro, cuando se contrata un seguro que proteja un transporte, siendo las operaciones de carga y descarga una de las principales causas de daños, excluirlas de cobertura resulta sorprendente y defrauda las naturales expectativas de quien contrata este tipo de seguro, porque vacía de una forma desproporcionada la cobertura, al ser estas operaciones las causantes de un número estadísticamente muy relevante en la producción de daños en un transporte. Es como si en una póliza de vida se excluyeran los fallecimientos por enfermedades cardíacas y respiratorias (que representan más del 50% de las causas de muerte), o en una póliza de daños de hogar, se excluyeran todos los siniestros relacionados con el agua (escapes, filtraciones, etc.).

    También nos dice el Tribunal Supremo, que la exclusión de las contingencias fiscales en una póliza de Responsabilidad Civil de Directivos de Empresa es una cláusula lesiva. Y también es lesivo limitar a 600 euros la garantía de defensa jurídica para el supuesto de que el asegurado quiera ejercer su opción y derecho a la libre designación de su defensa, porque limitar a ese importe la cobertura de defensa jurídica, supone en la práctica vaciarla de contenido.

    No se puede por esta vía de las exclusiones de cobertura, eliminar de cobertura un porcentaje desproporcionado de los posibles siniestros.

    Otros ejemplos de cláusulas lesivas están todavía por enjuiciar, si bien resultan bastante fáciles de identificar aplicando estos mismos criterios de la “sorpresa”, la expectativa natural de un seguro y/o el vaciado significativo de los supuestos inicialmente cubiertos en el enunciado de las garantías contenido en las condiciones particulares.

    Me encuentro en póliza de accidentes con cobertura de fallecimiento por accidente de circulación (SegurCaixa y VidaCaixa) con exclusiones tales como existencia de una imprudencia o negligencia por parte del asegurado. Objetivamente, se están excluyendo de cobertura un número muy significativo de siniestros porque casi siempre interviene una imprudencia en un accidente de circulación. Más de la mitad, diría, si incluimos los supuestos de concurrencia de culpas. Es una exclusión lamentable ya que si lo que se pretende cubrir solamente es el accidente de circulación en el que no haya ningún grado de culpa o intervención imprudente por parte del asegurado, lo que deberían hacer las aseguradoras es decirlo así en la descripción del riesgo asegurado. Es tan fácil como decir en lugar de “fallecimiento por accidente de circulación”, “fallecimiento por accidente de circulación en el que el asegurado no haya cometido ninguna imprudencia/infracción”. No es mucho más largo decirlo claro, pero comercialmente no es muy atractivo puesto que si el tomador lo lee, se quedaría un poco desorientado y quizás no contrate. Un accidente con exceso de velocidad, con un semáforo en rojo y otras circunstancias parecidas determinarían la no cobertura. Vamos, que sólo los accidentes fortuitos y los causados por la negligencia del otro interviniente en el accidente quedarían cubiertos, lo cual es poco cubrir.

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      TRANSPARENCIA EN LA COBERTURA DE INVALIDEZ.

      A) INVALIDEZ PERMANENTE “ABSOLUTA-TOTAL”.- La Directiva 93/13/CEE del consejo sobre cláusulas abusivas en contratos celebrados con consumidores ha supuesto la concreción del principio de “transparencia” en la contratación. La Ley 50/1980, tiene 40 años. La Directiva 93/13/CEE, es posterior a la Ley 50/1980 y de rango superior. Sin embargo, todos los avances derivados de su interpretación, desarrollo y aplicación se han limitado al sector bancario. En otros sectores como es de los seguros, pese a que su contratación presenta enormes similitudes de hecho y de derecho con la contratación bancaria, no se aplica. Principios como el de “transparencia en la contratación”, empieza tímidamente a aplicarse en seguros. Recordemos que estamos ante una materia catalogada por el TJUE como de “orden público de la UE”, y por tanto, aplicable de oficio.

      Un claro ejemplo de la no aplicación de este principio a los seguros se produce en la cobertura de invalidez en seguros vida. El asegurado, cuando obtiene una invalidez del INSS y tramita el siniestro, recibe un curso acelerado y extemporáneo de las clases de invalidez existentes. Descubre que tiene cubierta la absoluta, pero no en cambio la total, que son distintas. Pero nadie le explicó nada de esto al contratar.

      El redactado de las pólizas utiliza de forma deliberada una terminología técnica de derecho del trabajo, que el ciudadano medio desconoce. Los términos “Absoluto” y “Total”, son sinónimos según la RAE y para cualquier persona en su vida cotidiana.

      ¿Debemos presuponer que un ciudadano medio sabe la diferencia técnica entre una y otra invalidez permanente? ¿Alguien le informa de ello?

      De ahí que sea carente de transparencia, utilizar terminología técnica jurídica fuera del alcance del asegurado medio. Para el tomador, invalidez “total” y “absoluta” es lo mismo y con razón, teniendo en cuenta que son palabras sinónimas.

      Alguna compañía como AXA, ni siquiera distingue una invalidez de otra en las condiciones particulares de la póliza, limitándose a indicar “Invalidez permanente por cualquier causa” como garantía contratada, dejando para las ilegibles condiciones generales la aclaración de cuál es en realidad la modalidad de invalidez cubierta.

      Si aplicamos la Directiva del 93 a contratos de seguro, deberemos concluir que no es transparente (sino todo lo contrario), mencionar coberturas con una terminología que sólo con conocimientos técnicos específicos pueden identificarse correctamente, más aún si dicha terminología en su sentido vulgar genera confusión por tratarse de sinónimos. Es muy fácil: basta decir en lugar de “invalidez permanente por cualquier causa”, “incapacidad permanente para desempeñar cualquier trabajo”. ¿Por qué no se hace así? Porque el producto resultaría menos atractivo si el tomador lee.

      El día que asumamos que la Directiva de 93 y todo su desarrollo jurisprudencial, debe alcanzar a seguros, muchas cosas van a cambiar. Se obligará por fin a hacer legibles los contratos, a documentar la información previa ofrecida al consumidor y a probar que esta información previa, es adecuada y comprensible.

      B) DEFINICIÓN DE INVALIDEZ PERMANENTE CON EL INGREDIENTE DE LA “IRREVERSIBILIDAD”.- Esta es la enésima “trampita” contractual de las aseguradoras, muy de moda en los últimos años.

      En las condiciones particulares dicen que nos cubren la Invalidez Permanente Absoluta, terminología que como hemos visto, es técnica y cuya comprensión sólo está al alcance de personas con conocimientos jurídicos en derecho laboral. Pues bien, las aseguradoras están denegando el pago de la prestación de invalidez en las pólizas de seguros de vida, pese a que el asegurado obtenga la resolución del INSS, bajo la excusa de que estas situaciones son revisables cada dos años. Es una nueva modalidad de rechazo que amparan en la introducción en la definición de siniestro, del término “irreversible”.

      Ya no basta con tener concedida la invalidez, sino que ahora pretenden que sea provocada por un problema de salud “irreversible”. Y como en esta vida, casi todo (a excepción de la muerte), es reversible, (particularmente las resoluciones del INSS, que son revisables por ley hasta la edad de jubilación), las aseguradoras han encontrado una nueva forma de no pagar la prestación contratada para caso de invalidez.

      Esta nueva modalidad de rechazo está generando desconcierto en muchos asegurados, que en el momento de declarar el siniestro y pedir la prestación, acaban por no entender qué es lo que han contratado. Si la resolución del INSS es revisable por Ley cada dos años hasta la edad de jubilación, ¿hasta que me jubile no pagarán la prestación por invalidez?

      Quien contrata una prestación para caso de invalidez, debe cobrar la prestación o capital contratado con la presentación de la resolución del INSS, sin más, porque en esta vida y en cuestiones de salud, todo es susceptible de ser reversible. La ciencia avanza, y lo que hoy pueda parecer irreversible, dentro de pocos años no lo será.

      Y no puede condicionarse el pago de la prestación a una condición “sorpresiva”, para el ciudadano medio, que cuando contrata una póliza de vida con cobertura para caso de invalidez, ni se espera ni puede imaginarse que una vez obtenida la resolución del INSS que le dice que su invalidez tiene el carácter de “permanente”, puedan negarle la prestación contratada. La condición de la “irreversibilidad” no es válida y debe ser combatida en tribunales, donde los jueces deberían enjuiciar con poca tolerancia, esta “trampa” contractual de las aseguradoras.

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