LA CIRUGÍA ROBÓTICA Y LOS SEGUROS DE SALUD

LA CIRUGÍA ROBÓTICA Y LOS SEGUROS DE SALUD

Desde que aparecieron los primeros “robots” cirujanos (Da Vinci) en un par de hospitales de Barcelona he tenido varios clientes con cartas de rechazo de cobertura de sus aseguradoras de asistencia sanitaria. Cubren si la misma operación la realiza una mano humana, pero si lo hace un instrumento “robótico”, con una técnica más precisa y menos invasiva, la compañía no paga.

Lo primero que pensé es que estábamos ante la enésima burda maniobra de rechazo que tan buenos resultados da, desde un punto de vista estadístico, por la baja incidencia de reclamaciones que llegan a juicio. Los asegurados asumen el “no”, y piensan que bastante tienen con haber tenido la suerte de operarse con esta nueva técnica.

Repaso la póliza de salud, que suele tener unas décadas de antigüedad, y leo que las intervenciones quirúrgicas están genéricamente cubiertas, como es natural. Busco alguna exclusión y cuando no la encuentro, caigo en lo absurdo que resulta buscar una exclusión a una técnica quirúrgica que no existía hace 20 años. ¿Cómo va a estar excluida la cirugía robótica si no existía cuando se suscribió la póliza?

Aplicando la normativa legal aseguradora, lo que no está explícitamente excluido (y aceptada la exclusión por parte del asegurado), debe entenderse cubierto. En una póliza de reembolso de gastos médicos, el asegurado no se entera de que no le van a cubrir hasta que remite la factura a la aseguradora, una vez ya operado.

Visto lo cual, reclamo a la aseguradora (sin respuesta), pongo procedimiento judicial y en la Audiencia Previa se me acerca el compañero para decirme que sí pagan, antes de entrar en sala.

¿Por qué no cubren? Porque la operación de próstata, por ejemplo, con la técnica amanuense sale por 12.000, y con la robótica 24.000.

Pero entonces me preguntaréis, ¿Y por qué no pagan al menos los 12.000 que cuesta la operación barata si el asegurado opta por la robótica? Respuesta sencilla: porque sale más a cuenta decir que no se cubre. Pura estadística, como ya he dicho.

La solución aseguradora a este asunto es sencilla: basta con poner límites de cobertura por operación en la póliza. Cubran señores aseguradores la operación de próstata por un importe máximo de 12.000, y que el asegurado se gaste lo que quiera.

Pero el asunto va mucho más allá, porque pensando en ello, si por ser una nueva técnica las pólizas de salud no van a cubrir estas prestaciones, resultaría que todo el que tenga una póliza de salud contratada hace décadas, no tendría incluida ninguna técnica novedosa, o que simplemente no existiese cuando contrató su póliza. Absurdo.

Si el quirófano está automatizado, lleno de mecanismos informáticos y electrónicos… ¿Todo esto que es nuevo, me excluye la cobertura de “operación quirúrgica”? ¿Todo lo que ahora existe y no existía cuando contraté la póliza, queda fuera de mis coberturas de prestación sanitaria?

No, desde luego que no. Un quirófano es un habitáculo donde te intervienen quirúrgicamente y si la póliza del año 1978, dice que cubre intervenciones quirúrgicas, da lo mismo que en el quirófano haya un ordenador, que la incisión la haga un láser, o que lo haga un aparato electrónico con la categoría de “robótico”, y un bonito nombre renacentista: “Da Vinci”.

Esto, señores aseguradores, no funciona así, al menos en las pólizas de salud. Porque si pudiese funcionar de esta manera, ustedes con el paso del tiempo estarían cubriendo cada vez menos prestaciones. Y resulta que cuando alguien contrata una póliza de salud, lo hace pensando en el futuro (cuanto más lejano, mejor).

Y repito que la regla en materia aseguradora es que lo que no esté explícitamente excluido y expresamente aceptada la exclusión por el asegurado, no vale. Y como es obvio, ningún asegurado va a aceptar exclusiones introducidas ex novo, una vez contratada la póliza. Las aseguradoras no mandan una carta cada año a sus asegurados para comunicarles las nuevas exclusiones que se les ocurre ir incorporando en la póliza; mandan cartas, muy de vez en cuando, para decir que incluyen nuevas prestaciones. Porque si mandaran las primeras, nadie las contestaría aceptando las nuevas exclusiones. Eso sí, para subir las primas, no hace falta comunicación alguna ni dar una explicación del motivo de la subida.

No nos dejemos engañar. Lo podrán arreglar en las nuevas pólizas que se contraten ahora (hay que estar atentos a las exclusiones), y si tienen algo de decencia, lo harán mediante límites de cobertura por prestación, que es la técnica aseguradora tradicional. Pero en las pólizas ya contratadas antes de que apareciera el robot da “Da Vinci”, tienen que cubrir. Así funciona una póliza de salud.

Acabo de leer un artículo sobre el “Da Vinci” y parece ser que en 2018 se han comprado 48 nuevos aparatos en toda España de los escasos 2 que había en 2017. ¿Van a seguir denegando siniestros? Igual en las pólizas de cuadro médico sí, porque no autorizarán de forma previa y así conseguirán que los pacientes desistan (o porque no tienen dinero para sufragárselo). Pero en las de reembolso ¿Van a seguir denegando la cobertura?

Pues ahí voy a estar, sacándoles los colores en las salas de juzgados cada vez que se nieguen a cubrir.

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