“DA VINCI” Y DIVINA PASTORA: MANIOBRAS LAMENTABLES PARA EVITAR LA COBERTURA DE OPERACIONES.

Tengo una cliente que me cuenta (y documenta adecuadamente) una “jugada” de una aseguradora de asistencia sanitaria, de las que dan nauseas.

Se trata de una intervención quirúrgica con el mecanismo “Da Vinci”, que se ha dado en llamar “cirugía robótica”, pese a que no hay ningún robot de por medio. “Da Vinci” es el nombre comercial de un artilugio para el abordaje del cuerpo humano en cierto tipo de operaciones. Lo que antes se hacía con un tubo con cámara (laparoscopia) ahora se hace de forma más precisa con un instrumento mecánico guiado desde una consola por el cirujano.

Hay ya más de 200 máquinas en centros hospitalarios públicos y privados en España por lo que no es discutible su implantación generalizada como método eficaz, que ya ha sido adoptado tanto por la sanidad pública como por la privada para ciertas intervenciones quirúrgicas (próstata, riñones, etc.). Los médicos recomiendan esta técnica por ser más precisa y porque reduce los efectos del post operatorio.

Pero existe un problema en la sanidad privada: su coste, que prácticamente duplica el de la intervención con técnica laparoscópica. Por este motivo, las aseguradoras están inventando toda clase de maniobras para justificar el rechazo de la cobertura cuando sus asegurados solicitan este servicio médico.

La mayoría de ellas intentan justificar el rechazo (i) con exclusiones de cobertura introducidas de forma unilateral en sus últimos modelos de condicionados (que no afectan a los que han contratado con Condicionados anteriores), o (ii) con exclusiones ya existentes para técnicas novedosas en proceso de incorporación a la medicina o (iii) por cualquier otro argumento peregrino como el que defiende ADESLAS, conforme al cual, todo aquello que no esté expresamente incluido en una póliza de asistencia sanitaria debe entenderse excluido (cuando la regla en materia aseguradora es justamente la contraria: lo que no está expresamente excluido debe entenderse incluido).

Pero lo de esta aseguradora, Divina Pastora, es de otra liga. Es de barriada.

Cuando mi cliente solicita autorización para una operación con Da Vinci le remiten a un centro hospitalario. Pocos días después, le dicen que la operación no tiene cobertura. Mi cliente se lo tiene que tragar, pero como prevalece el consejo médico y la urgencia, decide costearse la operación de su bolsillo y luego ya decidirá si reclama a Divina Pastora o no. Es urgente y lo que no va a hacer es renunciar a una intervención “mejor” porque la aseguradora no quiera cubrir.

Pero el tema no se queda ahí, no. Cuando Divina Pastora se entera, a través del hospital concertado, que este señor se va a operar con Da Vinci pese al rechazo de cobertura, para evitar una reclamación posterior, le dice al Hospital concertado que le haga firmar a mi cliente, antes de la operación, un documento en el que mi cliente manifiesta unilateralmente varias cosas y entre ellas, las siguientes:

(i) que reconoce que la operación con Da Vinci es una técnica muy novedosa y que existe otra técnica mucho más convencional; y

(ii) que se compromete a no reclamar el coste de la operación. Tal cual. Me preguntaréis ¿a quién? Pues no se dice nada al respecto. Reclamar “en general”, debe ser…

Que un hospital en el que ya tienes día y hora para operarte te someta, como requisito previo, a la firma de este documento sin sentido (una chapuza en toda regla) responde a dos objetivos que evidentemente no son del hospital, que ya ha cobrado por la intervención, sino que son de Divina Pastora como aseguradora.

Lo que se pretende con la manifestación sobre el reconocimiento del paciente sobre lo “super-novedoso” de esta técnica es poder amparar, en caso de posterior reclamación contra Divina Pastora, que el asegurado conocía que esta no es la técnica convencional/habitual y poder justificar el rechazo en base a la exclusión de técnicas novedosas no contrastadas de forma suficiente por la medicina actual (cuestión que no es cierta).

Pero lo de “renunciar a reclamar el coste de la operación”, sin decir a quién ni el porqué, además de una chapuza jurídica, es una maniobra nauseabunda. Poca ciencia jurídica debe de tener Divina Pastora en sus filas. Y poca vergüenza también. Porque es evidente que, esta afirmación/manifestación, delata a Divina Pastora como autora intelectual del documento que el hospital pretende hacer firmar a mi cliente, cuando el Hospital ya ha cobrado por adelantado por la operación programada.