LA PICARESCA DE LAS ASEGURADORAS EN MATERIA DE CLÁUSULAS DE EXCLUSIÓN DE COBERTURA

LA PICARESCA DE LAS ASEGURADORAS EN MATERIA DE CLÁUSULAS DE EXCLUSIÓN DE COBERTURA

Hecha la ley, hecha la trampa.

Las aseguradoras van introduciendo en el redactado de sus pólizas novedades estratégicas para poder denegar más prestaciones en seguros del ramo vida y asistencia sanitaria.

Una de las últimas que han pasado por mis manos la protagoniza una aseguradora de las más potentes del mercado, una de las tradicionales. Y cuando leo la póliza, la sensación que me llevo es que ya no hay “buenas” y “malas” aseguradoras. La competencia desleal de las malas (telefónicas, bancarias, etc.) es tan dañina, que las teóricamente “buenas”, se ven obligadas a competir en lo más triste: rechazos a siniestros.

De todos es conocida la doctrina del Tribunal Supremo sobre cláusulas limitativas de derechos del asegurado y delimitadoras del riesgo. La jurisprudencia es abundante y nos dice que una cláusula limitativa (ej. una “exclusión”), debe estar expresamente aceptada por el asegurado para ser válidamente oponible. La cláusula de exclusión es una excepción al riesgo asegurado y por ello, debe estar especialmente destacada. Una póliza que cubre el riesgo vida, puede excluir el suicidio durante el primer año de vigencia de la póliza (exclusión expresamente permitida en la Ley). Y una póliza de salud (asistencia sanitaria) puede excluir los tratamientos de diálisis (es habitual).

Las cláusulas delimitadoras del riesgo son aquéllas en las que el asegurador define el riesgo cubierto. Si cubre la “muerte por accidente”, la muerte no accidental no es una exclusión, sino que no queda cubierta porque no forma parte del riesgo asegurado.

Existen no obstante, muchos supuestos en los que la distinción entre una cláusula de exclusión y una delimitadora del riesgo es difícil de diferenciar. En pólizas de seguro obligatorio de autos por ejemplo, la exclusión en caso de conducción bajo los efectos del alcohol/drogas, ha sido una de las cláusulas que ha generado más polémica jurisprudencial. ¿Es una exclusión de cobertura o una delimitación de riesgo? Parece que la tendencia, es considerarla una exclusión. Debemos tener presente además, que en materia de interpretación del contrato de seguro la ley nos dice que en caso de duda, debe prevalecer la interpretación más favorable al asegurado (in dubio pro asegurado).

Pues bien, una aseguradora que comercializa su producto de asistencia sanitaria, diseña una póliza en la que lleva a cabo una maldad contractual; una “trampa” diseñada para poder generar muchos más rechazos de prestaciones. Y lo hace de la siguiente forma: en lugar de definir el riesgo asegurado (asistencia sanitaria) y proponer una serie de exclusiones, establece un listado exhaustivo de prestaciones médicas como riesgo cubierto. ¿Qué parece pretender con ello? Sencillo pero malvado, porque le da la vuelta a la Ley y la jurisprudencia en esta materia: al listar todas las posibles prestaciones sanitarias, las que no figuren en el listado, no serían excusiones. Claro, no es lo mismo decir que cubren salud y excluir ciertas prestaciones, que decir que lo que se cubre son las prestaciones listadas, porque ese es el riesgo cubierto, o lo que es lo mismo, la delimitación del riesgo cubierto.

Es una trampa contractual que seguramente les dará mucho resultado, puesto que les permite rechazar todo lo que no pretendan cubrir, defendiendo que no forma parte de la delimitación del riesgo. Lo que no está cubierto, es decir el listado de prestaciones, no son exclusiones y por tanto, ni deben ser expresamente aceptadas ni deben figurar especialmente destacadas en la póliza (art 3 Ley 50/1980).

Es un fraude de Ley en toda regla. Esperemos que los tribunales de justicia, cuando se encuentren con esta póliza, sepan verlo.

Deja una respuesta