LA PELIGROSA Y POCO ACERTADA DOCTRINA DE LA SALA PRIMERA DEL TRIBUNAL SUPREMO SOBRE EL ART 4 DE LA LEY DEL CONTRATO DE SEGURO

Art. 4 Ley del Contrato de Seguro

LA PELIGROSA Y POCO ACERTADA DOCTRINA DE LA SALA PRIMERA DEL TRIBUNAL SUPREMO SOBRE EL ART 4 DE LA LEY DEL CONTRATO DE SEGURO

“Es doctrina de la sala que, dada la naturaleza aleatoria del contrato de seguro, el asegurador sólo resulta obligado cuando se materializa el riesgo asegurado, cuando se produce el siniestro, lo que implica que cuando el riesgo se ha materializado con anterioridad a la suscripción del contrato y ello era desconocido para la aseguradora constando, por el contrario, al asegurado, falta un elemento esencial del contrato, que es nulo. Según esta jurisprudencia, la nulidad dimanante de lo dispuesto por el art. 4 LCS no se refiere sólo al supuesto de que el siniestro haya ocurrido en el momento de la celebración habiéndose verificado por completo, sino también a los supuestos en que el proceso de formación del mismo se haya iniciado por haberse producido el hecho que hace comenzar el proceso del siniestro (sentencias 449/2013, de 10 de julio, 426/2018, de 4 de julio, 279/2018, de 18 de mayo, y 60/2021, de 8 de febrero).” STS 856/2018.

Esta doctrina, recogida ya en cuatro sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo, tal y como viene expuesta, me resulta preocupante. Tengo algún compañero que defiende a aseguradoras frotándose las manos. Pero lo cierto es que, si analizamos los cuatro supuestos enjuiciados en dichas sentencias, resulta evidente que hay una gran distancia entre (i) el redactado de la mención a la doctrina y (ii) los casos que la generan. Sencillamente creo que a veces uno tiene cosas en la cabeza que, a la hora de plasmarlas por escrito, no se expresan correctamente.

No haré referencia a la STS 60/2021 de 8 de febrero (mencionada en la cita), porque nada tiene que ver con el artículo 4 de la LCS. Es una sentencia en la que intervino este letrado como parte recurrente y aplica la doctrina in dubio pro asegurado, en la interpretación de una póliza de vida de AXA que resultaba contradictoria y confusa. Se trata de un error.

Examinamos las cuatro SSTS que existen y conforman la doctrina transcrita:

  • La STS 449/2013 (con un más que interesante voto particular de D. Rafael Saraza), de la que parte esta doctrina, enjuicia el caso de un tomador que suscribe el seguro cuando ya ha instado un expediente judicial para obtener la Invalidez, porque obviamente piensa que su estado de salud lo acredita. Luego no sólo hay siniestro antes de la póliza, sino que es el propio tomador del seguro el que contrata habiendo ya solicitado la invalidez se le concede dos años después por sentencia, con efectos retroactivos.
  • La STS 279/2018, trata una asunto de una póliza de accidentes. El accidente es anterior a la póliza y cuando el tomador la suscribe, el asegurado lleva 12 meses de baja laboral por causa del mismo, que se prolonga otros 3 meses más.
  • La STS 426/2018, en la que el tomador, antes de contratar la póliza ya tiene la enfermedad invalidante, lleva 19 meses de baja, y no le dan la IPA (invalidez permanente absoluta) porque no acude a la cita del INSS. Si hubiera acudido, el INSS le habría dado la IPA incluso antes de que contratara la póliza.
  • Y por último, la STS 856/2018, en la que el tomador solicita la IPA un mes de abril y contrata la póliza en mayo.

En ninguna de las cuatro, por tanto, se enjuicia un supuesto en que el proceso de formación del siniestro ya se había “iniciado” por haberse producido el hecho que hace comenzar el proceso del siniestro. A menos que, al decir esto, el TS se esté refiriendo a la situación consolidada de salud que ya está en condiciones de ser calificada por el INSS como una invalidez permanente. Pero en ningún caso puede entenderse que cualquier dolencia o síntoma previo es el “inicio” del proceso que degenera en una situación de salud merecedora de la calificación como invalidez. En los cuatro supuestos de las SSTS, el asegurado ya está en una situación merecedora de ser calificada como invalidez permanente cuando contrata el seguro y, además, el tomador de la póliza lo sabe. El asegurado, en tres de los cuatro casos, ya había solicitado la invalidez al INSS antes de contratar el seguro.

Mucho cuidado por tanto en cómo se alegue esta doctrina, porque descontextualizada de los supuestos enjuiciados, podría interpretarse que sirve para declarar nulo un contrato de seguro de personas en los supuestos en que el tomador esté iniciando o haya ya iniciado una dolencia que no tiene porqué derivar en una invalidez, pero que finalmente deriva en ella. Llevada la doctrina a este terreno, por el que transitarán muchas aseguradoras para defender sus rechazos, nos podemos encontrar con graves consecuencias.

Partamos del hecho de que cualquier dolencia mínimamente seria, puede degenerar en el tiempo y convertirse en una invalidez. Hasta el simple paso del tiempo (18 meses) con la dolencia persistente e inhabilitadora para trabajar, genera una invalidez de oficio por el INSS.

Por ejemplo, si caigo en una depresión por causas emocionales y ésta persiste hasta derivar en una baja laboral de 18 meses, el INSS terminará, de oficio, concediéndome una IPA. ¿Dónde debemos entender que se encuentra ese “inicio” de la situación final que desemboca en la invalidez? Quien pretenda aplicar la doctrina del TS, seguro que nos dirá que desde el primer día. Así, si cuando contrato el seguro llevo una semana deprimido, ¿me dirán que la póliza es nula cuando 18 meses más tarde me concedan la IPA por seguir deprimido? No, no puede ser. Suena a disparate porque lo es.

Este es uno de los mayores peligros de esta doctrina sobre el art. 4. No es el inicio de la dolencia que termina derivando en la invalidez, un siniestro ya cumplido. En ningún caso. Y tampoco estamos ante una ausencia del “aleas”, porque nada nos asegura que un dolor de cabeza, una manchita en la piel, unas diarreas, un ataque de ansiedad, un dolor de espalda sin diagnóstico, etc., vaya a derivar en una situación calificable como merecedora de una invalidez. Luego debemos reclamar al TS una matización importante para delimitar qué se entiende por “inicio” del proceso que desemboca en la invalidez. La redacción de la nota de doctrina es muy desafortunada porque no refleja en absoluto las conclusiones alcanzadas en cada uno de los supuestos de hecho. O al menos, hay mucha distancia entre lo que se dice y lo que podemos extraer de los casos enjuiciados en cada una de las cuatro sentencias. Si las examinamos, parece claro que ese “inicio” es la propia situación calificable como invalidez, sólo pendiente de su confirmación administrativa. Y este, es un matiz muy importante, porque sin el mismo, la doctrina puede ser empleada en supuestos en los que se interprete ese “inicio” en cualquier síntoma o dolencia previa, lo que supondría a mi juicio y con el debido respeto, un disparate.

El artículo 4 no habla de ningún “inicio”, sino que dice con claridad que el siniestro debe estar cumplido, ocurrido. Insistimos: no “iniciado”. Por lo tanto, ir más allá de lo que expresa la Ley para “favorecer” a las aseguradoras en perjuicio de los asegurados, proporcionándoles una herramienta mucho más amplia para rechazar siniestros, es una patada en toda regla a los derechos del asegurado. Es una patada en toda regla al principio conforme al cual, la Ley debe interpretarse en clave pro asegurado.

Artículo cuarto. El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro.

Alguna de esas cuatro sentencias, además, trivializa el conflicto que puede existir entre el art. 4 y el art. 10. Y ninguna de ellas, pone de manifiesto que el artículo 2, puede desactivar el artículo 4, dependiendo del redactado de la póliza. Porque no olvidemos que la Ley es imperativa, salvo que la póliza disponga otra cosa que sea más beneficiosa para el asegurado. Y esto, incluye también al artículo 4.

Artículo segundo. Las distintas modalidades del contrato de seguro, en defecto de Ley que les sea aplicable, se regirán por la presente Ley, cuyos preceptos tienen carácter imperativo, a no ser que en ellos se disponga otra cosa. No obstante, se entenderán válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado.

Y si hay una pugna, que la hay y es evidente, entre lo dispuesto en el artículo 4 y el último inciso del primer párrafo del artículo 10, la interpretación de hay que llevar a cabo debe seguir el principio in dubio pro asegurado:

Artículo diez. El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendi­das en él.

Si por falta de diligencia de la aseguradora en su derecho a preguntar en el momento de la contratación, el tomador deja de informar que está en una situación de salud que ya es merecedora o al menos candidata a ser calificada como invalidez y aún así, la aseguradora emite póliza ¿debe pechar la aseguradora con el siniestro? Si interpretamos esta disfunción entre el artículo 4 y al 10 en clave pro-aseguradora, no. Si la interpretamos en clave pro-asegurado, sí debería cubrirse el siniestro. ¿Por cuál optamos? Recordemos que estamos ante una relación contractual completamente desigual y que la transparencia en la contratación es una materia catalogada por el TJUE como “orden público de la UE”.

¿Es transparente no preguntar adecuadamente al tomador para luego denegar el siniestro en base al art. 4 LCS?

Las aseguradoras ya diseñan sus cuestionarios de salud lo suficientemente mal, con preguntas poco precisas y de carácter genérico (para favorecer los rechazos por preexistencias no preguntadas con claridad y concreción), como para que el TS venga a echarles una mano. Si la aseguradora preguntara bien, de forma clara, concreta y completa, no les haría falta un artículo 4, porque con el artículo 10 tienen más que suficiente, si ejercen sus derechos de forma correcta y competa. Pero si en la contratación la aseguradora no ejerce su derecho de forma correcta, es la aseguradora la que debe pechar con las consecuencias. No el asegurado, al que se le exime legalmente del deber de informar (art 10). No sería una exención real si luego se le puede reprochar no haber informado aplicando el art. 4.

Y seguro que alguien me vendrá con teorías cerradas sobre la nulidad radical. Pero en materia aseguradora, esto no es cierto. Existe el artículo 2, tal y como ya hemos mencionado, que puede desactivar el art. 4. Pero es que, además, tenemos el art. 73 en materia de responsabilidad civil, que se enfrenta de lleno al artículo 4, puesto que establece una regla de imputación temporal del riesgo, aún cuando el “inicio” del siniestro quede fuera de la fecha de efectos por ser anterior. Luego la nulidad del artículo 4, en materia aseguradora, no es axiomática.

Con otros ejemplos, reales, se ve más claro:

  1. Aseguradora que, en una campaña de producción, decide captar pólizas sin realizar cuestionario de salud. Decide captar “riesgo” sin evaluarlo previamente. Renuncia a su derecho. ¿vamos a premiarla con la utilización de la nulidad del art. 4 si capta cartera de esta forma?

    Se nos dirá que, el artículo 4 sólo funciona para caso de siniestro ya cumplido. Precisamente por ello es importante matizar la doctrina del TS. Una persona con una preexistencia que puede terminar derivando en una invalidez, captada como cliente en una campaña de producción de pólizas de vida o salud sin que la aseguradora haya presentado un cuestionario de salud, debe ser protegida por la Ley. Porque debe imperar el art. 2 frente al art. 4. Si la aseguradora ha renunciado a evaluar el riesgo y a la herramienta que le proporciona el art. 10, no podemos premiarla con la nulidad que ella misma se ha buscado. Por ello (al hilo de lo que expresaba el voto particular de la STS del 2013), debe de tenerse mucho cuidado con lo que vayamos a entender como “inicio” del hecho generador de la invalidez.

  2. Sucesión de riesgos en pólizas de distintas aseguradoras.- Aquí no tenemos “claims made” como sí tenemos en el ramo de Responsabilidad Civil. ¿Qué hacemos cuando una aseguradora, ya sea por una fusión por absorción, por compra o por cualquier otro motivo, asume una cartera ya asegurada para dar continuidad al riesgo? Son supuestos en los que obviamente tampoco hay cuestionarios de salud. ¿Qué hacemos con el asegurado al que, sin haber manifestado su conformidad de modo expreso, se le cambia de aseguradora de vida o salud cuando ya está en una situación de salud merecedora de una invalidez todavía no resuelta por la administración?

    Es muy común que el corredor de seguros te comunique que tu Aseguradora A, deja de existir porque la ha comprado (o la ha absorbido) la Aseguradora B. Y la aseguradora B te mande su póliza de renovación sin cuestionario de salud. ¿Vamos a permitir que pueda alegar nulidad cuando se encuentre con un asegurado que declare un siniestro de invalidez originado con anterioridad a la póliza de la Aseguradora B bajo las coberturas de la Aseguradora A?

    Sería un disparate ¿verdad? Pero si damos cumplimiento al artículo 4, la póliza de renovación sería nula.

  3. Emisión de póliza con siniestro cumplido.- La aseguradora pregunta en el cuestionario de salud, el asegurado informa de sus dolencias, que objetivamente pueden ser merecedoras en ese momento de una invalidez; o incluso puede informar que lleva más de 18 meses de baja, lo cual significa que el proceso de concesión de la invalidez de oficio va a ser instado en breve por el INSS. Y pese a ello, la aseguradora emite póliza. ¿Le permitiremos a la aseguradora alegar la nulidad del art. 4 cuando reciba la comunicación del siniestro? Sería un contrasentido permitir beneficiarse de la nulidad del artículo 4, a quien la ha provocado.

    Aconsejo de nuevo la lectura del voto particular de la STS 449/2013, por que resuelve esta problemática adecuadamente.

Ojo por tanto con los extremistas del art. 4 y las nulidades radicales. Y mucho ojo con lo que debamos entender como “inicio”, o en palabras de la doctrina del TS que criticamos, (…) los supuestos en que el proceso de formación del mismo se haya iniciado por haberse producido el hecho que hace comenzar el proceso del siniestro. Mucho cuidado.

La doctrina del TS sobre el art 4, debe ser corregida por muchos motivos. Debe ser más precisa y tomar en consideración que, ante las fricciones que caso por caso puedan presentarse con el art. 2 y el art. 10, siempre debe optarse por una interpretación legal pro asegurado. Siempre. Si no, estamos retrocediendo.

En la STS 426/2018, no hubo cuestionario de salud. En las otras tres, sí. Este caso es por tanto distinto y quizás debió merecer una sentencia distinta. Siempre se escapa alguna STS por descoordinación. También se escapó una STS sobre permutas financieras y el cómputo del plazo de caducidad en 2016, contraria a todas las coetáneas de la misma Sala Primera.

Pero por favor, hagamos un esfuerzo en materia aseguradora para introducir el principio de transparencia, que hasta el momento sólo ha calado en contratación bancaria. Si una aseguradora quiere cubrirse del fraude que supone contratar con siniestro cumplido, ya tiene herramientas legales de sobras, tanto en la Ley como en el redactado de la póliza que quiera imponer. No necesitan “favores” del TS. Los consumidores de seguros sí necesitan ayuda y mucha del TS, que sigue sin tomarse demasiado en serio la protección de los derechos de los ciudadanos en materia de seguros.

Un buen ejemplo de ello lo encontramos en la reciente STS 100/2022, que llega a calificar una póliza como clara y didáctica, como si hubiese alguna que lo fuera. Una póliza que, además, es la única del mercado que, cuando en las condiciones particulares expresa los riesgos que cubre dice literalmente “invalidez por cualquier causa”, sin especificar el tipo de invalidez que cubre, reservándose para una explicación posterior la precisión de la delimitación del riesgo. Es más comercial y atractivo decir “invalidez” a secas, que decir “invalidez permanente absoluta”, porque parece que lo abarca todo…

Y es que es muy preocupante que el TS siga consintiendo que las aseguradoras definan sus coberturas en las condiciones particulares de una póliza (que son las únicas legibles para un ciudadano medio) con terminología técnica, cuya correcta comprensión sólo está al alcance de profesionales de derecho del trabajo y seguridad social. Las invalideces que suelen cubrirse en las pólizas de vida son las permanentes absolutas. Las permanentes totales no suelen cubrirse. ¿Alguien sabe cuál es la diferencia entre una y otra? Seguro que sólo los lectores con conocimientos específicos en materia de derecho laboral. Porque para el resto de los ciudadanos, los términos “total” y “absoluta”, son lo mismo. Para la RAE, también, ya que son sinónimos. Y contratar así no es transparente. No cuesta nada sustituir la expresión “invalidez permanente absoluta” por otra comprensible que no permita confusiones como sería: “invalidez o incapacidad permanente para cualquier clase de trabajo”.

Que al TS una póliza de AXA como es el producto “Vida Plena”, le parezca clara y “didáctica”, me recuerda a como hace unos años, el TJUE tuvo que “graduarnos” la vista para que nos diéramos cuenta de que las clásicas cláusulas de vencimiento anticipado en las minutas de préstamos hipotecarios eran abusivas. Hasta ese momento, a todos nos parecían “naturales” por habituales. Pero no lo eran a la luz de normas tan relevantes como la Directiva 93/13/CEE. ¿Hace falta que nuestro alto tribunal reciba una nueva graduación de la vista para materia aseguradora? ¿O con la graduación que ya se le hizo en materia de contratación bancaria debiera ser suficiente? Debiera.

Señores magistrados de la Sala 1ª del TS: Les ruego apertura de miras. El sector asegurador debe cambiar, a mejor, cuanto antes. Las pólizas deben poder entenderse. Debe obligarse a los aseguradores a ser más claros, a cumplir mejor con el art. 3 sin permitirles eludirlo con sus clásicas trampitas. Debe exigirse que eviten terminologías no aptas para el ciudadano medio. Y debemos tener mucho cuidado con las interpretaciones que se hagan de la Ley 50/1980.

Si tomamos el camino de la mejora y la modernidad, debemos tener como principios guía (i) el art. 2 de la Ley, (ii) el principio in dubio pro asegurado y (iii) el principio de transparencia en la contratación.

Y la doctrina actual sobre el artículo 4 LCS no ayuda en nada. Es sencillamente, tomar otro camino.

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