CLÁUSULAS “SORPRESIVAS” EN CONTRATOS DE SEGURO DE VIDA CON COBERTURA COMPLEMENTARIA DE INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA

CLÁUSULAS “SORPRESIVAS” EN CONTRATOS DE SEGURO DE VIDA CON COBERTURA COMPLEMENTARIA DE INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA

Cuando alguien contrata una póliza de seguro, sea del ramo que sea, tiene unas expectativas de protección “naturales” o “lógicas”, que son las que razonablemente cabe esperar de un seguro.

Si contrato una póliza de RC profesional, espero que en caso de cometer un error en el desempeño de mi profesión, la aseguradora me cubra de los perjuicios que pueda causar a un cliente. Pero si la aseguradora dice que no cubre porque yo debería haber cumplido estrictamente con mis obligaciones como profesional, entonces me encuentro que la póliza de RC, defrauda mis expectativas naturales de cobertura porque vacía de contenido las garantías contratadas. Si cometo un error, que es justamente el supuesto que trato de proteger, y la aseguradora me niega la cobertura porque no debería haber cometido el error, la pregunta es obvia: ¿qué es lo que me está cubriendo en un seguro de responsabilidad civil profesional?

Esto es lo que el Tribunal Supremo viene calificando como “cláusulas lesivas”, que son aquellas que por “sorprendentes”, defraudan las lógicas expectativas del asegurado, que cree tener la protección que cabe esperar de la propia naturaleza del producto asegurador contratado.

Estas cláusulas sorpresivas o lesivas, sobrepasan el concepto de “exclusiones de cobertura” o de “cláusulas limitativas” de los derechos del asegurado, y no son válidas aunque cumplan los requisitos del art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro (estar especialmente destacadas y expresamente aceptadas por el asegurado), porque deben considerarse nulas en todo caso.

POLIZAS DE VIDA DE OCASO, CON COBERTURA PARA INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA.

Un claro ejemplo de lo anterior, a mi juicio, lo encontramos en algunas pólizas del ramo vida para la contingencia de INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA (IPA).

En una póliza de vida, cuando en las condiciones particulares figura como contingencia contratada la IPA, una persona espera que en caso de que el INSS conceda dicha invalidez, las aseguradoras cumplan y paguen la prestación contratada. Pensemos que la “invalidez Permanente Absoluta”, tanto conceptualmente como por la terminología, es una situación asociada a una calificación del INSS. Y el INSS, no las concede con facilidad, ya que son facultativos de la sanidad pública los que la evalúan y deciden, y además es el Estado el que termina pagando una prestación con cargo al erario público cuando se resuelve favorablemente.

Pues bien, me encuentro con una póliza de la aseguradora OCASO, suscrita en 2018, en la que figura contratada la IPA en las condiciones particulares, pero cuando el asegurado tramita el siniestro para cobrar la prestación contratada, se topa con la sorpresa en el condicionado general, de que la obtención de la resolución del INSS, ni es suficiente ni determinante para acceder a la prestación contratada.

La póliza, en sus condiciones generales, define el siniestro de IPA sin mención alguna a una resolución del INSS, y lo que dispone es entrar directamente en una pericia contradictoria del art 38 de la Ley. La aseguradora puede nombrar un perito médico y enviarlo a visitar al asegurado para dictaminar sobre (i) la aptitud del asegurado para realizar cualquier trabajo y (ii) sobre las posibilidades de que el asegurado revierta sus problemas de salud en el futuro y pueda trabajar. Si opina que la salud del asegurado no le impide realizar algún trabajo (sea el que sea),

o que su estado de salud tiene posibilidades de mejorar en el futuro (reversibilidad de su estado de salud), la aseguradora puede no pagar, amparándose en el clausulado del contrato de seguro.

Y si el asegurado, pese a estar en poder de la resolución favorable del INSS, no está de acuerdo con lo que diga el médico que le envía la compañía, debe nombrar su propio perito médico para entrar (si consigue asesorarse antes de que transcurran los 8 días de caducidad que la Ley concede) en el procedimiento prejudicial contradictorio del tercer perito. Obviamente, si la aseguradora utiliza el mecanismo legal del art 38 y nombra perito, sabe que el asegurado en 8 días no va a tener tiempo de reacción, ya que en este corto lapso de tiempo, nadie es capaz de asumir la urgencia de actuación requerida para (i) asesorarse legalmente, (i) localizar un perito médico que acepte y (iii) notificar su nombramiento a la aseguradora. Y si no hace todo esto dentro del plazo de 8 días, por disposición legal, debe asumir el dictamen médico del facultativo contratado por la aseguradora.

Ojo con este tipo de pólizas. Están diseñadas para sorprender y defraudar las naturales expectativas del asegurado que contrata un seguro de vida con cobertura adicional de IPA. Otra cosa es que a la hora de la verdad, paguen o no paguen. Pero la redacción de algunos clausulados son auténticas “maldades” contractuales, diseñadas para que pese a tener una resolución favorable del INSS, no se pague la prestación contratada por IPA.

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